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El control estricto reduce el riesgo de complicaciones en ojos, nervios y riñones. El DCCT lo probó. Los pacientes que mantienen un control estricto de su Diabetes pueden evitar la aparición de complicaciones en un alto porcentaje, comparados con los que las controlan de manera estándar o tradicional, sin embargo, este estudio no incluye personas que ejercen un “control pobre” de su Diabetes, en cuyo caso, los porcentajes de aparición de complicaciones, evidentemente, serían mucho mayores. Antes de la asamblea anual de la Asociación de Diabetes Americana el 13 de junio de 1.993, ya los investigadores del DCCT habían anunciado los resultados de esta trascendental investigación.

Retinopatía (Ojos)

Los investigadores del DCCT escogieron la retinopatía como la complicación que analizarían con mayor profundidad, debido a que la progresión “paso a paso” es bien conocida, y existen maneras precisas de documentar esta progresión. “Ellos buscaban la respuesta a dos (2) preguntas”:

• ¿Se podrá evitar o retardar la aparición de retinopatía?
• ¿Se podrá disminuir la progresión de la retinopatía?

Para contestar estas 2 preguntas, se necesitaron 2 grupos de pacientes. Del total de los 1.441 voluntarios, cerca de la mitad no tenía signos de retinopatía, este grupo fue denominado “Grupo de prevención primaria”, los investigadores debían probar si el “control estricto” prevenía o retardaría la aparición de la retinopatía. Se asignó la mitad de este grupo de prevención primaria al grupo de control estricto y la otra al grupo de “control estándar”.

Existía mucha similitud entre los 2 grupos, todos los participantes habían tenido Diabetes por casi la misma cantidad de años, sus edades oscilaban entre 13 y 39 años, y había una cantidad casi igual de hombres y mujeres en cada grupo. La única diferencia esencial entre los grupos era el “control estándar” versus el “control estricto” que debían mantener. Los pacientes en el grupo de “control estricto” obtuvieron mucho mejor control de su Diabetes, como lo mostraron sus niveles de Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c), con solamente 7% (6% es considerado normal) mientras que, los pacientes en el grupo de “control estándar” tenían alrededor del 9%. Los investigadores midieron la aparición y progresión de la retinopatía, tomando fotografías del ojo de los pacientes cada 6 meses. Ellos buscaban cierto grado de desarrollo de retinopatía y durante los 3 primeros años del estudio, alrededor de la misma cantidad de pacientes de ambos grupos (control estándar vs. estricto) desarrollaron moderados signos de retinopatía, pero al cuarto año apareció una diferencia entre los 2 grupos y ésta, se comenzó a hacer más grande a través del resto de la investigación.

A través de los 9 años de la investigación, el “control estricto” redujo la progresión de retinopatía en un 60% y si la retinopatía no es tratada, tiende a agravarse. Por lo tanto, los investigadores también midieron el grado de progresión establecida de retinopatía, que es un cierto grado de progresión observada en 2 sets (consecutivos) de fotos de ojos, tomadas cada 6 meses. El “control estricto” redujo el riesgo de retinopatía con “progresión establecida” en 76%.

¿Podemos retardarla?

Ahora, en el caso de los pacientes que ya tienen signos de retinopatía, ¿pueden ellos también beneficiarse de un estricto control?

La otra mitad de los 1.441 voluntarios tenían, de pequeña a moderada retinopatía, cuando entraron en la investigación. En este grupo llamado “grupo de intervención secundaria”, los investigadores debían probar si el estricto control de la Diabetes podría disminuir o detener la progresión de la retinopatía. Los investigadores hicieron con ellos lo mismo que con el grupo anterior, los dividieron en 2 grupos, uno con tratamiento estándar y el otro con tratamiento estricto, quizás había mayor expectativa que en el estudio al grupo de “prevención primaria”, ya que algunas pequeñas investigaciones realizadas antes del DCCT, hacían suponer que el “control estricto” empeoraba una retinopatía ya existente. Para el final de la investigación, el “control estricto” había reducido el riesgo de una retinopatía que representara amenaza a la visión, (retinopatía diabética proliferativa) en un 45%.
Lawrence Rand, oftalmólogo del área de Boston (Massachusetts), quien estuvo trabajando con el DCCT desde el comienzo, presentó los resultados de la retinopatía en la asamblea anual de la ADA y dijo lo siguiente: “El control estricto de la Diabetes, tiene un efecto potente, no sólo retardando la aparición y progresión de la retinopatía, sino también disminuyendo el riesgo a la progresión de ésta a etapas severas que amenazan la visión en pacientes donde la retinopatía ya está presente. Por lo tanto, no puede haber duda alguna de que el control estricto debe ser la base fundamental de cualquier estrategia en el tratamiento de la Diabetes”.

Nefropatía (Riñones)

¿Podrá el control estricto detener o disminuir la aparición y progresión de nefropatía? Sí, de acuerdo con el DCCT. Si sus riñones están saludables, no tendrá proteína en su orina. La secreción de ciertos niveles bajos de proteína en la orina (microalbuminuria), es un signo de que los riñones no están trabajando perfectamente y que esto puede culminar en enfermedad del riñón. Menor cantidad de personas del grupo de “control estricto” presentaron microalbuminuria, comparadas con el grupo de “control estándar”, el control estricto redujo la aparición de microalbuminuria en un 35%. La Nefropatía se presenta cuando mayores cantidades de la proteína están siendo segregadas por la orina (Proteinuria). El “control estricto” redujo este riesgo en un 56% comparado con el grupo estándar.

Neuropatía: (Nervios)

La Neuropatía causa dolor, puede afectar su corazón y puede terminar en amputación, pero ahora sabemos que no es inevitable. El DCCT demostró que el “control estricto” reduce el riesgo de Neuropatía en un 60% comparado con el grupo estándar.

 

 Buscando el nivel perfecto en el control de la Diabetes

¿Existe un nivel de Hemoglobina Glicosilada o A1c donde se puedan obtener los mejores beneficios con los menores riesgos de efectos alternos?

Para aquellos que aún no estén dispuestos a hacer el compromiso de un “control estricto” de su Diabetes o no lo puedan hacer de manera segura, la buena noticia es que controlando mejor su Diabetes en cualquier grado se disminuye el riesgo de complicaciones. Mientras menos estricto sea el tratamiento menor es la disminución de riesgo de complicaciones, y por lo tanto, mientras mayor sea el control estricto, mayor será la disminución de riesgo de complicaciones. La gran incidencia de aparición de complicaciones se debe a que los pacientes en un alto porcentaje, no cuentan con la debida educación diabetológica y por lo tanto ejercen un “control pobre” de su Diabetes, sin saber los riesgos que esto representa para su salud. Como dijo el Dr. Oscar Crofford, en el año 1.993, en una conferencia después de anunciar los resultados del DCCT:

“Hasta que se consiga una cura para la Diabetes, el control estricto es la mejor manera de prevenir complicaciones”.

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Todo el mundo habla siempre de complicaciones asociadas a la Diabetes. Veamos qué tanto afectan a las personas con Diabetes estas complicaciones y qué se puede hacer para evitarlas.

Ojos
La incapacidad visual es una complicación frecuente en ambas Diabetes (Tipo 1 y Tipo 2). La Diabetes causa entre 15.000 y 39.000 nuevos casos de ceguera al año en U.S.A. La mayor causa de ceguera en personas con Diabetes es la Retinopatía Diabética, un término que se refiere al daño causado por la Diabetes a los pequeños vasos de la retina. En un estudio a personas con Diabetes Tipo 1, casi todos mostraron cambios en la retina después de haber tenido Diabetes por 15 años.

Retinopatía Diabética no proliferativa: es una forma común y muy suave de complicación, que generalmente no interfiere con la visión ni requiere tratamiento. Si la retinopatía comienza a progresar, un diagnóstico a tiempo y un tratamiento inmediato son cruciales para prevenir la pérdida de la visión.

Retinopatía Diabética proliferativa: es una forma más seria de esta complicación y puede causar ceguera. Alrededor de 25% de pacientes con Diabetes Tipo 1 y 10% de pacientes con Diabetes Tipo 2, tienen Retinopatía Diabética proliferativa 15 años después de haber sido diagnosticados con Diabetes.

Riñones
Daño en los riñones o Nefropatía Diabética, es una causa importante de complicación crónica y muerte prematura, en personas con Diabetes. El curso de la Nefropatía Diabética comienza con Proteinuria (proteína en la orina) y puede progresar hasta la etapa final de la complicación renal, una condición que requiere diálisis o trasplante de riñón. Entre el 10% y el 40% de las muertes de personas con Diabetes son ocasionadas por problemas renales, 34% de los pacientes con Diabetes Tipo 1, y 19% de los pacientes con Diabetes Tipo 2, presentan Nefropatía Diabética después de 15 años con Diabetes.

Nervios
Neuropatía Diabética (daño en los nervios) es una de las complicaciones crónicas más comunes y problemáticas de la Diabetes. La Neuropatía Periférica es la forma más común de neuropatía. Las piernas y los pies son generalmente afectados, aunque las manos también. La Neuropatía Autonómica afecta los nervios autónomos como el tracto intestinal, órganos genitales, etc. Algunos de los síntomas de Neuropatía ocurren, cuando las fibras del nervio se dañan o se pierden, pudiendo causar debilidad muscular. Si la pérdida de fibra en el nervio afecta las fibras sensoras, puede causar pérdida de sensibilidad. La pérdida de sensibilidad puede traer serias consecuencias: cuando la pérdida de sensibilidad ocurre en los pies (o dedos del pie) una persona se puede hacer una herida (en el pie) sin sentir dolor. Tales heridas incrementan el peligro de una infección en el pie. La Diabetes es la causa más frecuente de amputación de extremidades inferiores. Alrededor del 8% de las personas con Diabetes tienen neuropatía al momento de ser diagnosticadas con Diabetes, y a los 25 años por lo menos la mitad de las personas con Diabetes tienen síntomas de Neuropatía. La Neuropatía Autonómica ocurre en el 20 al 40% de los pacientes con Diabetes.

La impotencia (disfunción eréctil) es un resultado común de Neuropatía Autonómica, afectando del 35% al 75% de todos los hombres con Diabetes. La Neuropatía Autonómica puede causar también, problemas con la digestión y dificulta a los pacientes a mantener estable su nivel de presión arterial.

Cerebro
En personas mayores de 40 años, el derrame cerebral ocurre alrededor de 2 a 6 veces más frecuentemente en personas con Diabetes que en personas que no la tienen. La Hipertensión (alta presión arterial) es uno de los más importantes factores a cuidar para evitar una Hemiplejia. El incremento en el riesgo de derrame cerebral se debe a la prevalencia de Hipertensión en las personas con Diabetes.

Corazón
Las personas con Diabetes tienen de 2 a 4 veces más probabilidades de morir por problemas del corazón, que las personas que no la tienen, 55% de las muertes en personas con Diabetes son causadas por enfermedades cardiovasculares. Los altos niveles deColesterol y niveles de LDL (colesterol malo) en relación con HDL (colesterol bueno) son factores de riesgo poderosos que inciden en las enfermedades cardiovasculares. Los niveles de colesterol son generalmente más elevados en personas con Diabetes, especialmente aquellos con un control “pobre” de su Diabetes. La Hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular mayor. La mitad de los adultos con Diabetes reportan tener Hipertensión comparado con tan sólo un 25% de las personas que no tienen Diabetes.

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¿Cómo se hizo el D.C.C.T.?

Al principio de los años 70, parecía obvio que las personas con Diabetes desarrollaban complicaciones crónicas, debido a que tenían niveles elevados de azúcar en la sangre o que, manteniendo sus niveles de glucosa lo más cerca de lo normal, también estarían previniendo o demorando las complicaciones, ¿Cierto? bueno, quizás también recuerde que antes, para muchos, era obvio que la tierra era plana.

Existen muchas otras posibles explicaciones, quizás relacionadas con la Diabetes, pero no con los elevados niveles de glicemia las que podrían estar causando las complicaciones. En ese caso, todos los esfuerzos para mantener un control estricto de los niveles de glicemia. En esos tiempos existían muchas dudas al respecto, como, por ejemplo: ¿Podrá un nivel de glicemia lo más cerca de lo normal posible, ayudar a detener las complicaciones?, ¿Qué tanto se debe la aparición de complicaciones a elevados niveles de glucosa en la sangre? Investigadores del NIH, National Institute of Health (Instituto Nacional de Salud), pensaron que si ellos le iban a indicar a los pacientes tener estricto control sobre sus niveles de azúcar, debían estar completamente seguros que eso los iba a beneficiar y además que lo pudieran hacer de una manera sencilla en sus casas, por lo que se estaba concibiendo el DCCT (Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes) y se debían reclutar muchos voluntarios con Diabetes Tipo 1 para el estudio. La mitad de ellos estaría en el grupo con un “control estricto” y la otra mitad solamente bajo un “control estándar “; se debían realizar innumerables pruebas y a lo largo de los años se observaría el incremento de complicaciones, para poder comparar los resultados de los 2 grupos y comprobar si en realidad, los elevados niveles de Glicemia eran la causa de las complicaciones.

La comisión de Diabetes (USA), la cual cuenta con profesionales de la salud y pacientes con Diabetes, propuso la idea al congreso de Estados Unidos en 1.975 y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) respaldó ampliamente el concepto, (al igual que a otros proyectos de Diabetes) y promovió la recolección de fondos necesarios para dicha investigación. Pero ésta fue una investigación fuera de tiempo; en 1.975 no se tenían los recursos para lograr un estricto control de manera fácil y segura en la casa, y los médicos no tenían una forma de medir cuán estricto era el control.

Luego vinieron los avances tecnológicos en el tratamiento, que hicieron posible el control estricto de la Diabetes, como el régimen de tratamiento de múltiples inyecciones diarias y las “Bombas de Insulina”, que le permitieron al paciente disponer de insulina en niveles muy cerca de los que un páncreas normal. Además, los “Monitores de glucosa” permitieron mantener un récord (en casa) de los niveles de glucosa en la sangre. ¡Había llegado el momento!, ahora los pacientes sí podían tener un control estricto de la Diabetes, en sus casas.

Aún más importante fue el desarrollo y uso incrementado de la prueba de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). Con esta prueba, el médico puede monitorear más acertadamente el promedio (en varios meses) de los niveles de glucosa en la sangre. Era el comienzo de la década de los 80, el tiempo había llegado y ya se podía realizar el DCCT.

Desde 1.983 hasta 1.985, los investigadores en 21 centros realizaron un estudio de ” factibilidad”, el cual reclutaron 278 pacientes, entre 13 y 39 años de edad, con Diabetes Tipo 1, con 1 y hasta 15 años de antigüedad. Todos estos voluntarios recibieron excelente tratamiento; la mitad, se mantuvo en terapia o “control estándar “, con hasta 2 inyecciones de insulina diarias y pruebas de glucosa en la orina. La otra mitad tuvo un “control estricto”, con múltiples inyecciones diarias, bombas de insulina, trabajando estrechamente con los médicos, y monitoreando su nivel de glucosa en la sangre por lo menos 4 veces al día, para de esa forma poder mantener los niveles de azúcar en la sangre tan cerca de lo normal como fuera posible.

Y funcionó; los voluntarios eran dedicados; su calidad de vida (que fue evaluada por los investigadores) no se afectó. Los pacientes del grupo de “control estándar “, mantuvieron el mismo control que tenían antes de la investigación. Los del otro grupo, en cambio, tuvieron un control mucho más estricto, la diferencia en el control de ambos grupos era lo suficientemente grande como para tener un significado científico. El DCCT no fue diseñado para estudiar “control pobre” versus “control estricto”, sino más bien el “control estándar ” versus el excepcionalmente estricto. Es por ello que, el grupo de “control estándar ” podía realizar monitoreo mediante orina, sangre o ambos simultáneamente. En 1.985, el estudio de factibilidad se había expandido a “investigación a gran escala” y fueron añadidos más centros de estudio hasta un total de 29. Para 1.989, el último voluntario había entrado en la investigación que contestaría la pregunta largamente debatida:

¿Podrá el control estricto, prevenir o retardar las complicaciones?

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